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Contrat d'assurance

Accident de la vie : l’indemnisation de l’assureur dépend des termes du contrat et des conclusions du médecin. Que faire en cas de désaccord ?

Publié le : 29/05/2020 29 mai mai 05 2020
Particuliers / Patrimoine / Assurances 

Afin de se prémunir contre les aléas de la vie rencontrés dans le quotidien, de nombreuses personnes souscrivent une garantie accident de la vie (également appelée prévoyance) auprès d’un assureur.

Ce type d’assurance est très prisé des professions libérales et des indépendants, mais également des salariés qui risquent un licenciement en cas d’inaptitude.

Cette protection permet d'assurer une indemnisation et éventuellement une assistance, en cas de blessures et/ou d'invalidité, notamment quand aucun responsable n'est impliqué dans l'accident. Ce qui est le cas pour les maladies et les accidents domestiques.

Ces assurances prévoient, en général, 3 couvertures, c'est-à-dire des modalités d'intervention financière et de prise en charge : 
 
  • En cas de décès : un capital 
  • En cas d’accident ou de maladie : pendant une première période le versement d’indemnités journalières, puis si la victime conserve des séquelles le versement d'une rente.

En cas de décès, peut se poser la question de la répartition du capital décès, notamment en présence d’enfants à charge issus de plusieurs unions : qui est le bénéficiaire ? 

En cas d’accident ou de maladie, deux types de litiges sont fréquents avec l'assureur : sur la  date de « consolidation » et donc la date de fin de versement des indemnités journalières  et  sur le montant de la rente versée.

La consolidation et le paiement des IJ

La date de consolidation est déterminée après analyse du médecin conseil mandaté par l'assureur. 

Mais les éléments pris en compte par l’assureur et la date de consolidation peuvent ne pas correspondre  avec l'analyse faite par le médecin traitant ou le médecin spécialiste consulté par la victime. L’assureur peut par exemple considérer que la victime est consolidée (= état stable et en principe non susceptible d’évoluer) alors que celle-ci n’est ni guérie, ni stabilisée.

De nombreux contrats prévoient alors une procédure de « tiers arbitre » obligatoire pour trancher.

En cas de persistance de divergence, alors le seul recours est l’organisation d’une expertise judiciaire, qui viendra fixer les éléments médicaux qui permettront le calcul des droits de la victime.

Ainsi, par exemple, le Tribunal de Grande Instance de DAX a, par jugement devenu définitif du 8 janvier 2020, décalé la date de consolidation qui avait été fixée par le médecin mandaté par l'assureur et a ainsi permis l'obtention sur une durée de deux ans d’indemnités journalières (soit la somme de 34.000 €).

La perception d’une rente

La question de la perception d'une rente, une fois que la consolidation est fixée, est souvent la source d'une grande désillusion pour l'assuré qui se rend compte que le chiffre qui était indiqué sur ses conditions particulières (une rente annuelle de plusieurs milliers d’euros) est soumis à une décote très importante en raison de l'application d’un barème croisé (un tableau) qui réduit la rente à quelques dizaines d’euros par an... 

Il est rarement possible de faire modifier cette indemnisation une fois l'accident survenu et il faut donc être très vigilant lors de la souscription du contrat et se faire expliquer très précisément le fonctionnement du contrat. Sauf à ce que l’information fournie lors de la souscription du contrat ne corresponde pas à ce que vous aviez demandé par écrit.


Cet article n'engage que son auteur.
 
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Auteur

MICHELOT Nicolas
Avocat Associé
ALQUIE - membre du GIE AVA , Membres du Bureau
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